USA ESTA Onlineformular – Immi Consulting

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USA ESTA Onlineformular

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Antragsteller/ Passinformation

E-Mail-Adresse *

Name *

Vorname

Nachname

Reisepassnummer *

Ausstellungsdatum *

Nationalität *

Geschlecht *

Geburtsstadt *

Voraussichtliches Einreisedatum in den USA *

Ausstellungsland *

Gültig bis *

Personalausweisnummer

Pflichtangabe, wenn ein Personalausweis vorhanden ist.

Geburtsdatum *

Geburtsland *

Andere Staatsbürgerschaft/ Nationalität

Sind Sie derzeit ein Staatsbürger eines anderen Landes? *

Ja
Nein

Land der Staatsbürgerschaft/ Nationalität *

Wie haben Sie die Staatsbürgerschaft/ Nationalität erworben? *

Waren Sie je ein Staatsbürger eines anderen Landes? *

Ja
Nein

Land der Staatsbürgerschaft/ Nationalität *

Von *

Bis *

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Persönliche Daten

Sind Sie unter irgendwelchen anderen Namen oder Alias/ Decknamen bekannt? *

Ja
Nein

Familienname *

Vorname *

Wurde Ihnen jemals ein Reisepass oder ein Personalausweis von einem anderen Land zum Reisen ausgestellt? *

Ja
Nein

Ausstellungsland *

falls nicht bekannt, tragen Sie "unbekannt" ein

Art des Dokuments *

falls nicht bekannt, tragen Sie "unbekannt" ein

Dokumentennummer *

falls nicht bekannt, tragen Sie "unbekannt" ein

Ablaufjahr *

falls nicht bekannt, tragen Sie "unbekannt" ein

Ihre Kontaktinformation

Adresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Telefonnummer *

GE/ NEXUS/ SENTRI-Mitgliedschaft

Sind Sie Mitglied des CBP Global Entry/ NEXUS/ SENTRI-Programms? *

Ja
Nein

PASSID. *

Eltern

Bitte geben Sie die Namen Ihrer Eltern in den Kästchen an. Alle Antragsteller müssen diesen Abschnitt ausfüllen.

Familienname Mutter *

Familienname Vater *

Vorname Mutter *

Vorname Vater *

Information zu Ihrem beruflichen Werdegang

Haben Sie einen gegenwärtigen oder ehemaligen Arbeitgeber? *

Ja
Nein

Titel Ihrer Stellung

Name des Arbeitgebers *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Telefonnummer

Erfolgt Ihre Reise in die USA im Zuge eines Transits in ein anderes Land? *

Ja
Nein

Information zu U.S.- Kontaktperson, Hotel oder Organisation

Falls nicht vorhanden, geben Sie bitte eine voraussichtliche Aufenthaltsanschrift von einem Hotel an oder die Angaben des Flughafens in den USA über welchen Sie einreisen möchten.

Name *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Bundesland

Postleitzahl

Telefonnummer *

Wenn unbekannt, geben Sie Nullen (000) ein

Adresse während Ihres Aufenthalts in den USA

Die Angabe der Adresse, wo Sie sich in den USA aufhalten werden, ist für die Fertigstellung des Antrags nicht verpflichtend. Falls Sie planen, sich an mehreren Orten aufzuhalten, geben Sie bitte die erste Adresse an. Falls Sie nicht die komplette Adresse wissen, geben Sie den Namen des Hotels bzw. der Örtlichkeit an, die Sie besuchen werden.

Ist Ihre Adresse in den USA mit der oben genannten Adresse der US-Kontaktperson identisch?

Ja
Nein

Adresse

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Bundesland

Postleitzahl

Notkontaktinformation innerhalb oder außerhalb der USA

Familienname *

E-Mail-Adresse *

Vorname *

Telefonnummer *

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Fragen betreffend Teilnahmeberechtigung

1) Leiden Sie an körperlichen oder geistigen Gebrechen, missbrauchen Sie Drogen oder sind Sie drogensüchtig oder leiden Sie gegenwärtig an einer der folgenden Krankheiten: Cholera; Diphterie; ansteckende Tuberkulose; Plage; Pocken; Gelbfieber; Virales hämorragisches Fieber, einschließlich Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo-Fieber; Akute Atemwegs-Erkrankungen, die auf andere übertragbar sind und wahrscheinlich tödlich sind? *

Ja
Nein

2) Wurden Sie jemals verhaftet oder eines Verbrechens überführt, das zu ernsthaften Sachschäden oder gravierenden Schäden für andere Personen oder Regierungsbehörden geführt hat? *

Ja
Nein

3) Haben Sie jemals Gesetzesübertretungen im Zusammenhang mit dem Besitz oder Gebrauch bzw. der Verteilung von illegalen Drogen begangen? *

Ja
Nein

4) Trachten Sie danach, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Genozid zu beteiligen, oder haben Sie sich jemals an derartigen Aktivitäten beteiligt? *

Ja
Nein

5) Haben Sie jemals betrügerische Handlungen begangen oder haben Sie sich Anderen gegenüber fälschlich dargestellt, um ein Visum bzw. den Zutritt zu den Vereinigten Staaten zu erlangen, oder haben Sie anderen Personen dazu verholfen? *

Ja
Nein

6) Versuchen Sie gegenwärtig, Arbeit in den Vereinigten Staaten zu bekommen, oder waren Sie je zuvor ohne vorherige Erlaubnis der U.S. Regierung in den Vereinigten Staaten angestellt? *

Ja
Nein

7) Hat man Ihnen jemals ein U.S. Visum verweigert, das Sie mit Ihrem gegenwärtigen oder ehemaligen Pass beantragt haben, oder hat man Ihnen jemals den Zutritt zu den Vereinigten Staaten verweigert oder wurde Ihr Antrag auf Zutritt an einem U.S. Ankunftsort zurückgezogen? *

Ja
Nein

8) Sind Sie jemals länger als die Ihnen von der U.S. Regierung gewährte Aufenthaltsdauer in den Vereinigten Staaten geblieben? *

Ja
Nein

9) Sind Sie am oder seit dem 1. März 2011 nach Kuba, Iran, Irak, Lybien, Nordkorea, Somalia, Sudan, Syrien oder Jemen gereist bzw. waren Sie dort anwesend? *

Ja
Nein

Land *

Reisegrund *

Einreisedatum *

im Format: Monat / Jahr

Ausreisedatum *

im Format: Monat/ Jahr

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ESTA USA Service, Bearbeitungszeit 1- 3 Werktage

Preis: 79,00 €

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Ich bin einverstanden und verlange ausdrücklich, dass der Dienstleister vor dem Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnt. Ferner ist mir bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch den Dienstleister mein Widerrufsrecht verliere.

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